ご依頼者情報
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男
女
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▽選択
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海外
〒
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電話してよい
電話しないで欲しい
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携帯番号
所有していない
依頼対象住宅：
一般の木造建築
ツーバイフォー建築
その他建築
※マンションは当サービスに含みません
ご希望予定日：
指定する
▽選択
2007
2008
2009
年
▽選択
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2
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月
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31
指定しない
開始時間：
指定する
午前
午後
時
分
指定しない
※耐震診断の開始時間の目安は
午前 ＝ ９：３０から、または 午後 ＝ １：００ から
★精密診断の調査目安は８時間です。開始時間によっては２日にわたります。
耐震診断の立会い者
人数
申込者との関係
物件の内容
物件のご住所
（住居表示）
最寄り駅
線
駅
建物延床面積
m
2
建物規模
平屋
２階建て
３階建て
発注形態
注文
建売 金融公庫ご利用
あり
なし
竣工年月日
西暦
年
▽選択
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月
▽選択
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31
日
（着工
平成12年以降
昭和56年6月以降
昭和56年5月以前）
建物用途
専用住宅
共同住宅
併用（店舗、事務所付）住宅
売主名
施工会社名
増改築の有無
あり
なし
設計図書の有無
あり
なし
立会う場所のご住所
物件現地以外で立会う場合のみご記入ください
その他ご要望が
あればご記入下さい
アンケートにご協力ください
当ホームページを何で知りましたか
紹介
検索エンジンによる検索
新聞・雑誌の記事
その他
その他の場合・ご紹介者氏名
当ホームページのご意見・ご感想がありましたらご記入下さい
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