| ◆お名前 :＜本名を漢字で記入 [例] 桃 太郎＞ |
| ◆フリガナ:＜カタカナで記入 [例] モモ タロウ＞ |
| ◆性別：男女＜選択＞ |
| ◇現住所: |
| ◆メールアドレス（ PC ）:＜半角英数字で入力＞ |
| ◇メールアドレス（携帯）:＜半角英数字で入力＞ |
| ◆携帯電話番号:＜半角英数字で[例]090-1234-5678＞ |
| ◇電 話 番 号:携帯電話番号未記入の場合はご入力ください ＜半角英数字で[例] 03-1234-5678＞ |
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